Как и предыдущие две статьи из цикла «Полевые заметки о психотерапии», в этом материале мы рассмотрим пример быстрой терапии (рассказ о продолжительной терапии сложно уместить в рамки одной небольшой статьи). Только в этот раз речь пойдёт не о депрессии, а о психосоматике.
Итак, краткая «история болезни». Пациент (назовём его Сергей) – молодой человек, 30 лет, проснулся утром и обнаружил, что не может поднять свою правую (ведущую) руку. Предположение, что он просто её «отлежал» к вечеру не подтвердилось. Поэтому, утром следующего дня Сергей записался на приём к невропатологу. Так он оказался в дневном стационаре с диагнозом «Моноплегия верхней конечности». Электромиография не помогла определить характер патологии и её локализацию, но, «на всякий случай», пациенту был назначен курс инъекций в дельтовидную мышцу.
Здесь надо отметить, что описываемый случай имел место ещё в прошлом веке. Вероятно, сейчас лечение Сергея протекало бы иначе. Но, как бы то ни было, через месяц, перепробовав несколько различных препаратов и физиотерапевтических процедур, ему предложили не тратить больше деньги на дорогостоящие инъекции и прекратить не приносящее результатов лечение. Что характерно, о возможной психосоматике пациенту не было сказано ни слова. Вместо этого ему посоветовали обратиться за помощью к нетрадиционной медицине. Но вовремя нашлись добрые люди, которые направили его ко мне.
Прослушав описанную выше историю, я попросил Сергея рассказать о том, как прошёл его день, после которого он проснулся с парализованной рукой. Что примечательного произошло в этот день (стрессы, конфликты, внезапные неприятные новости и т.п.)? Оказалось, что вечером в кафе, в котором Сергей работал барменом, произошла драка. Я попросил описать её более подробно. Мне было важно посмотреть, как он будет это делать (изменится ли его интонация, эмоциональное сопровождение, будут ли пробелы или неувязки в его повествовании). Потом я задал, более сложный для клиента вопрос, о его эмоциональном реагировании на эту драку (и драки, вообще).
В результате из разных «пазлов» собралась следующая картина. Тема драки для Сергея с детства была эмоционально заряженной. Он иногда сам участвовал в драках, но, как правило, в тех, в которых ему не грозило оказаться побитым. На примере своего товарища он видел, к чему может привести поражение в драке. Но, избегая подобных поражений, и не будучи ни разу побитым, Сергей так и не ответил себе на вопрос, умеет ли он драться или скорее боится драки. С возрастом этот вопрос отошёл на задний план. Он редко задумывался об этом, пока драка в кафе не актуализировала его отложенный подростковый внутренний конфликт.
Итак, Сергей видит испуганные глаза девушек-официанток и, при этом, осознаёт, что в кафе из персонала в тот вечер он единственный мужчина. Он должен что-то предпринять: вмешаться в драку, разнять, восстановить порядок в заведении. Снова Сергей стоит перед выбором: ввязаться в драку, проверить себя и навсегда устранить все сомнения в себе или поступить, как воспитывали, осмотрительно и «разумно». И снова, как и в детстве, осторожность (или трусость?) берёт верх. Драку разняли без него. В тот вечер Сергею удалось подавить в себе нахлынувшие переживания. Он более или менее спокойно закончил смену, привёл в порядок рабочее место, попрощался с коллегами и ушёл домой. Дома всё было как обычно, и лишь только на утро его ждал неприятный «сюрприз».
Почему у нашего пациента симптом появился только на утро? Какова внутренняя логика такого отсроченного симптомообразования? Иными словами, в чём заключается вторичная выгода от этого симптома? Эти вопросы не давали мне покоя после первой сессии с Сергеем. Ведь, появись симптом во время драки, он вписывался бы в знакомую и понятную этиологическую схему, в соответствии с которой паралич выступает компромиссным способом выхода из внутреннего конфликта между двумя вступившими в противоречие потребностями. С одной стороны, Сергею было важно «сохранить лицо», поступив по-мужски, решительно и смело. С другой – инстинкт самосохранения и потребность поступать, как воспитывали («осмотрительно и разумно»). Но Сергей избежал столкновения без помощи симптома, «унеся домой» все психические последствия своего выбора.
Если бы паралич появился через несколько дней, то логика симптома могла бы заключаться в том, что он удерживает клиента от навязчивых побуждений избавиться от этих последствий (эмоционального напряжения, связанного с переживанием очередной «неудачи») и «реабилитироваться» в какой-то другой драке. Но симптом появился сразу по пробуждении клиента…
О чём это может говорить?.. Коль скоро, процесс симптомообразования протекал ночью, пока клиент спал, первое, что пришло мне в голову, это предположение, что подавленные после драки переживания, при ослаблении контроля могли прорываться в сознание Сергея. Но ему, либо не снились сны в ту ночь, либо он их сразу забыл. В любом случае, уместно допустить, что мы имеем дело с
Как известно, о сублиминальных процессах мы можем судить по различным проявлениям их влияния на настроение, мышление и поведение человека (сюда я бы ещё добавил восприятие). Если мы сталкиваемся с иррациональным, нелогичным или «неконтекстным» эмоционально-волевым реагированием, высока вероятность того, что такое реагирование является результатом восприятия, искажённого сублиминальными процессами. Но в данном случае мы имеем дело с патогенным влиянием. Патогенным – с точки зрения телесного здоровья человека, но адаптивным – с точки зрения здоровья душевного (психического). Причём, такой патологический способ адаптации, являющийся компромиссом между инстинктом самосохранения и амбициями ЭГО клиента, это – ничто иное, как результат творческой обработки (анализа и синтеза) информации, осуществлённой без участия сознания. А это значит, что мы имеем право говорить о
Этот случай заставил меня задуматься о степени автономности сублиминальных процессов и их роли в патогенезе психогенных расстройств (и не только психосоматических). Но об этом мы как-нибудь поговорим в другой статье, а пока вернёмся к нашему пациенту. Если Вы помните, после драки он не испытывал эмоционального напряжения или ухудшения настроения, что дало мне основания говорить о подавлении связанных с ней переживаний. Именно с этого момента весь спектр переживаний, как свежих, так и детских, вызванных апперцепцией восприятия драки, перешёл на сублиминальный уровень. Логично предположить, что на том же, сублиминальном, уровне эти чрезмерные переживания вызовут гомеостатическую защитную реакцию. Такая реакция может представлять собой некий «сублиминальный проект» будущих действий Сергея, которые он начнёт реализовывать по мере осознания деталей этого «проекта». Но мы уже предположили, каких небезопасных действий можно ожидать от нашего пациента. Поэтому, на сублиминальном уровне сформировалась компромиссная защитная реакция, которая, с одной стороны, обеспечивала снижение чрезмерного эмоционально напряжения, а с другой, не фрустрировала потребность в безопасности. Так как, паралич сделал невозможными даже мысли о попытке «восстановления его реноме» посредством новой драки.
Конечно, это лишь гипотеза. Но, что собой представляет любой психиатрический диагноз?.. По сути, это – такая же гипотеза с той или иной степенью вероятности, опирающейся на корреляцию анамнестических, диагностических, характерологических и симптоматических данных с той или иной нозологической единицей из МКБ. А между тем, если наша гипотеза верна, она наталкивает нас на ряд интересных выводов. Во-первых,
Но, так как, других гипотез у меня не было, при планировании дальнейших терапевтических действий я опирался на описанную выше этиопатогенетическую схему. К этой схеме нужно добавить ещё одно моё предположение. Я допустил, что перед пробуждением Сергей, какое-то время лежал на своей правой руке или с сильно загнутой шеей, что привело к передавливанию нервов и кровеносных сосудов. Это вызвало у него ощущение онемения и покалывания в пальцах. Причём, эти ощущения он испытывал в переходной фазе между сном и бодрствованием, когда его пробуждающееся сознание начинало «брать бразды правления в свои руки». Так вот, я предположил, что именно в этот момент сублиминальные процессы, используя «подходящие» ощущения в руке пациента, привели к образованию соответствующего симптома, осуществив тем самым свою защитно-регуляторную функцию.
Учитывая, что симптом возник не на пике стресса или травматического переживания, мне было бы сложно объяснить клиенту логику такой, неприятной для него, «саморегуляции». Ещё сложней мне было бы описывать ему мою гипотезу об автономной психике и её сублиминальных процессах. Поэтому я решил не поднимать тему «вторичных выгод». Кроме известного дискомфорта, Сергей ничего не получал от своего недуга. К тому же, он уже больше месяца был неработоспособен, что привело к определённым финансовым затруднениям. Может, поэтому он дал мне понять, что рассчитывает, как бы это не казалось странным, на «быструю» помощь (его обнадёжили направившие ко мне люди). Таким образом, несмотря на то что я тогда уже понимал, что не надо спешить с устранением симптомов, мне пришлось ограничиться симптоматической терапией.
Оттолкнулся я от ответа клиента на вопрос, заданный мной с целью понимания его внутренней картины болезни (ВКБ), о том, как он сам воспринимает возможные причины своего недуга. Сергей сказал, что его паралич – скорее всего, результат порчи. Он даже пару раз сходил в церковь «исповедоваться и поставить свечи». В общем, я решил «снять порчу» с клиента с использованием «святой воды» и «лёгкой» суггестии, апеллирующей к его сублиминальным процессам. Перед второй встречей я продумал внешний антураж и необходимые аксессуары для имитации процесса «снятия порчи». На основе моей, описанной выше, этиопатогенетической гипотезы я заранее подготовил примерный текст для суггестии. И прикинул необходимый темп речи, чтобы суггестия уложилась по времени с «водной» процедурой имитации снятия порчи.
Вторую встречу я назначил на позднее время (ближе ко сну) и начал, так же, как и первую, в своём домашнем кабинете. Торжественно сообщил клиенту, что нас ожидает «таинство обряда» с использованием «святой воды» и попросил сосредоточиться («это важно, от этого будет зависеть успех обряда») на всех его ощущениях во время процедуры, особенно, в области дельтовидной мышцы. Мы переместились в ванную комнату, где всё уже было подготовлено для «обряда». По пути я ответил на вопрос Сергея, будет ли ему больно, и ещё раз напомнил ему о важности концентрации его внимания на процедуре и сопутствующих ощущениях. Вышел, закрыл за собой дверь, оставив его на 30 секунд собраться с мыслями и раздеться до пояса. С «сосредоточенным» выражением лица вошёл обратно и приступил к процедуре. Через несколько секунд после того, как я начал поливать плечо Сергея обычной прохладной водой, началась основная работа. Безэмоциональным, но уверенным, голосом я практически нашёптывал клиенту заготовленный текст, стараясь не нарушить и его концентрацию на ощущениях и общую «торжественность и сакральность» момента. Закончил я словами, что за дверью его ждёт взрослая жизнь, в которой ему уже не нужно ничего себе доказывать, что все старые, идущие с детства, сомнения и комплексы смыла эта «святая» вода. Вот и всё…
Прощаясь с клиентом, я попросил его не проверять результат процедуры до завтрашнего утра. А утром он уже поднимал своей правой рукой трёхлитровую банку с соленьями. А ещё через день Сергей вышел на работу в то самое кафе. И, насколько мне известно, успешно проработал там ещё несколько лет.
Комментарии